2020年03月31日 星期二

出院后又“复阳”,这位新冠肺炎患者是行走的传染源吗?

来源:东莞疾控 2020-02-27 20:24:07 记者:

近日,一条广东省14%的新冠肺炎患者出院后“复阳”的消息,引发大家广泛关注[1]。

所谓“复阳”现象,指的是治愈患者出院后,再次检测核酸为阳性。钟南山院士提醒大家,这样的情况并非个例,但仅发生在少数患者中[2]。因此,出院后会要求患者隔离14天,并再次复查。

为什么会出现这样的情况?

出院后复查为阳性是否说明再次患病?

这些患者是否具有传染性?

别急,这就为您一一解答。

一、为什么出院后会出现“复阳”情况?

通常情况下,患者感染了新冠肺炎并被治愈后,身体就对新冠病毒有了免疫力,对曾经入侵的病毒产生记忆力,并产生抗体保护人体,以防止身体再次被新冠病毒入侵。但是,这并不代表治愈后就不会再被感染,也就是前面提及的“复阳”。哪些情况下,出院患者可能出现“复阳”呢?1. 患者总体健康状况不佳,体内产生的抗体浓度较低。这种情况下,有可能会再次感染新冠病毒发病。2. 病毒发生了变异,导致抗体无法识别。新冠病毒属于一种核糖核酸(RNA)病毒,结构较不稳定,在传播过程中,不排除有发生变异的可能,导致先前产生的抗体对变异的病毒无效,从而发生再次感染。3. 部分患者出院后检测再次出现阳性结果,可能是因为不同试剂盒的检测敏感度存在差异造成。

现有证据表明,新冠病毒并未发生变异。因此,“复阳”最有可能的原因是患者健康状况不佳,以及试剂盒敏感度不同造成。

二、试剂盒敏感度对“复阳”影响有多大?

上面说的两种情况,第一种容易理解,患者因健康状况不佳而可能再次感染;但第二种就令人困惑了,核酸试剂盒检测为何会有差异呢?目前,针对新型冠状病毒的检测,多采用实时荧光PCR(RT-PCR)的方法,受到取样过程、保存方法、运输和处理样本等因素的影响[3],核酸检测确实存在一定程度的假阴性。我国呼吸与危重症医学专家、中国工程院副院长王辰院士介绍,核酸检测对于阳性患者,最高只有 30%~50% 的阳性率。也就是说,仅做一次检测时,可能有 50%~70% 的患者被判定为阴性,需要反复检测才能获得阳性结果。

再加上取样不标准、不同厂家、不同采样时间、不同采样部位等因素,都影响核酸检测准确性,但整体来说,目前核酸检测仍是最可靠的诊断方式之一。

那么,如果出院真检测出阳性了,怎样判断是不是真的再次感染了呢?钟南山院士表示,可以通过检测血清IgM抗体等手段,来判断出院患者是否重新感染。就在不久前,国家药监局刚刚批准了两款可快速区分流感和新冠肺炎的试剂盒,能够在 1.5 小时内快速检测出 6 种病毒。

新试剂盒是利用体内IgM 抗体来辨别是否感染新冠病毒。IgM抗体属于特异性抗体,有新冠病毒感染才会产生,通常新冠肺炎患者大约在感染后第7天、发病第3天会出现IgM抗体。若出院患者再次出现疑似症状,可通过检测体内IgM 抗体来帮助临床诊断。

图:国家药监局公开信息

三、确认“复阳”的患者,是否都有传染性呢?

从目前对外披露的信息来看,广州有13例出院后“复阳”患者,但与他们密切接触的人员并未发生感染,尚未出现二代病例[1]。从微生物的特性来看,人感染病毒后就会产生抗体,不会具有传播性。通过实验室研究发现,年轻人会在两周内产生抗体,即使出现核酸检测阳性,风险也很低,这种抗体是保护性抗体,传播风险会越来越低。此外,核酸检测阴性,其实并不是患者出院的唯一标准。国家卫健委发布的《新型冠状病毒感染的肺炎诊疗方案(试行第六版)》[4]明确指出,只有同时满足以下 4 项条件,患者才可解除隔离出院:1、体温恢复 3 天以上。2.、呼吸道症状明显好转。3.、肺部影像学显示急性渗出性病变明显改善。4.、连续 2 次呼吸道标本核酸检测阴性(采样时间间隔至少1天)。

这就是说,呼吸道症状、体温、肺部影像学与核酸检测一起,组成了更扎实,更严密的四道“防线”。经此严格标准判定准许出院的患者,由于呼吸道症状明显好转,干咳等症状几乎消失,即使患者呼吸道中仍存在少量病毒未被检出,但咳嗽变少,体内病毒载量较低,也很难通过咳嗽、打喷嚏等方式进一步散播病毒。

广东省疾病预防控制中心副主任宋铁在接受媒体采访时表示,部分老年人需要较长时间产生抗体,可能会不断排毒,成为传染源,应该按照最严格的方式加强传染源管理。“复阳”与患者病情和个人体质有关,属于没有完全痊愈吸收的情况,临床上也发现过极个别案例会出现带毒情况。目前,疾病预防控制中心已经加强了监测,如人长期带毒会到什么程度,对外环境和人员范围怎么划定等等。  

五、如何降低“复阳”患者可能造成的不良影响?

事实上,即使经过审慎评估准予出院的患者,考虑到目前对新冠病毒认识仍不足,加上恢复期患者机体免疫力功能低下,有感染其他病原体的风险,医生一般会建议患者出院后再进行14天的居家隔离。居家隔离期间,患者应该遵循以下注意事项,并在出院后的第2周和第4周到医院复查。

1、 持续监测体温,以确保病情未出现反复。

2. 居住在通风良好的单人房间,拒绝一切探视。家庭成员尽可能生活在不同房间,条件不允许时,确保与隔离者保持至少 1 米的距离。确保共用空间(如厨房、卫生间)通风良好,保持窗户持续开放。家庭成员的居室也要加强通风。

3. 与他人接触时,戴好一次性医用防护口罩或医用外科口罩,保持 1 米以上的距离[4],家庭成员也要佩戴口罩。

4. 家属在清洗隔离者的衣物、床单、分泌物前,应戴好口罩、一次性手套和保护性衣物(如塑料围裙),避免直接接触。戴手套前、脱手套后要进行双手清洁及消毒。

5. 特别强调做好手卫生,与隔离者有任何直接接触,或离开他房间后都需要洗手,准备食物和饭前便后也要洗手,避免用不洁的手揉眼睛。

6. 加强清洁消毒工作,保持手卫生,将隔离者用过的手套、纸巾、口罩放在专用垃圾袋中,作为医用垃圾丢弃。

7. 每天用煮沸等方式频繁清洁、消毒餐饮具。

8. 对于隔离者经常触碰的物品,也应每天清洁,可采用浓度250毫克/升的含氯消毒液擦拭地面、床头柜、床架及其他卧室家具、玩具、衣服、特别是鞋的表面,家门口备脚垫。用75%酒精棉片或消毒湿巾擦拭手机、电脑等。消毒作用时间应不少于 15 分钟,再用含清水湿巾擦拭,去除残留消毒剂。消毒后注意房间通风,避免消毒剂挥发刺激呼吸道。

9. 均衡饮食,适量补充蛋白质,改善营养状态。

10. 隔离过程中,如果出现呼吸困难(包括活动后加重的胸闷、憋气、气短)、意识障碍(如嗜睡、说胡话、分不清昼夜)和发热等症状,要及时就诊,这并不表明疾病复发或者传染,也可能是其他呼吸道疾病的症状 。

11. 听从医生安排,做好恢复期随访。

审稿专家:吴志雄 | 复旦大学附属华东医院SICU副主任医师

参考文献

[1]广州日报. 广东14%出院患者“复阳”,疾控中心:未出现传染第二代病例[EB/OL].https://baijiahao.baidu.com/s?id=1659512698235528688&wfr=spider&for=pc

[2]央视网. 如何看待新冠肺炎“非常规”病例?钟南山回应[EB/OL].http://news.cctv.com/2020/02/25/ARTImdsQVX74zqe3ArT8VXvC200225.shtml

[3]蒋洁如. 新型冠状病毒检测为何会出现假阴性[EB/OL].http://www.istis.sh.cn/list/list.aspx?id=12426.

[4]中华人民共和国国家卫健委.《新型冠状病毒感染的肺炎诊疗方案(试行第六版)》[A]. http://www.gov.cn/zhengce/zhengceku/2020-02/19/content_5480948.htm

责任编辑:黄智谦

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